Mit kell tudnia a magyar orvosnak, ha EU-tagország állampolgárát látja el?
2004. május 1. után az európai uniós szabályok (1408/71 EGK rendelet) értelmében az Európai Gazdasági Térség tagállamaiban (valamennyi régi, új tagállam, továbbá Norvégia, Izland, Liechtenstein) lakó és ott egészségbiztosítással rendelkező személyek magyarországi tartózkodásuk során, a megfelelő igazolás bemutatása esetén az alábbiakban részletezett ellátásokat a magyar biztosítottakkal azonos feltételek mellett vehetik igénybe az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral (továbbiakban OEP) szerződött szolgáltatónál. 2006. április 1-jétől az Európai Gazdasági Térségben alkalmazott szabályok Svájccal kapcsolatban is alkalmazandók, így ettől az időponttól kezdve a svájci biztosítottak is ugyan olyan módon és feltételekkel vehetik igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat, mint az EGT tagállamokban biztosítottak. A Svájcban biztosítottak részére kiadott Európai Egészségbiztosítási Kártyát a svájci egészségbiztosítási kártya hátoldala tartalmazza
Európai Egészségbiztosítási Kártya
Kártyahelyettesítő nyomtatvány
Ellátásra jogosító igazolások
2006. január 1-től az Európai Gazdasági Térség tagállamainak biztosítói által korábban kibocsátott E 111 jelű nyomtatványok egészségügyi szolgáltatások igénybevételére nem használhatók fel, azokat az egészségügyi szolgáltató a 2006. január 1. után nyújtott egészségügyi szolgáltatás nyújtása céljából nem fogadhatja el.
Az E 111 jelű nyomtatványt felváltotta az EURÓPAI EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI KÁRTYA (Kártya), amely alapján ugyanazok az ellátások nyújtandók, mint amit az E 111 jelű nyomtatvány esetében nyújtottak.
A Kártyát az Európai Gazdasági Térség minden tagállama saját hivatalos nyelvén állítja ki, a Kártya külalakja azonban az Európai Bizottság által kiadott szabványokhoz igazodik. Az Európai Egészségbiztosítási Kártya lehet különálló kártya, de rákerülhet a nemzeti kártya hátoldalára is. A Kártyán szereplő mezők számozása és elnevezése minden esetben állandó, amely alapján annak tartalma minden esetben beazonosítható.
A Kártya jobb felső sarkában, az európai szimbólum (12 ötágú csillag) közepén található a kibocsátó ország kétjegyű kódja.
Megjegyzés: az Európai Egészségbiztosítási Kártya külalakjára vonatkozó szabályok csupán a kártya egyik oldalát érintik. A Kártyát kibocsátó teherviselő a kártya hátoldalának képéről és tartalmáról szabadon dönt. Az egyes tagállamokban kibocsátott kártyák pontos képéről és a hátoldal tartalmáról további tájékoztatás az alábbi honlapon található
Amennyiben a Kártya kiadása valamilyen okból, átmenetileg nem lehetséges, az illetékes egészségbiztosítási intézmény ún. ideiglenes Kártyahelyettesítő Nyomtatványt ad ki. A Kártyahelyettesítő Nyomtatvány alkalmazására, valamint a nyomtatvánnyal kapcsolatos nyelvhasználatra ugyanazok a szabályok vonatkoznak, mint a Kártya esetében.
Orvosilag szükséges ellátás
A fenti igazolásokkal Magyarországon a külföldi egészségbiztosítás terhére vehetők igénybe azok az egészségügyi szolgáltatások, amelyek a magyarországi átmeneti tartózkodás során orvosilag szükségessé válnak.
Ennek megfelelően a külföldi biztosított az Európai Egészségbiztosítási Kártyával (vagy Kártyahelyettesítő Nyomtatvánnyal) közvetlenül a magyar egészségbiztosítással (Országos Egészségbiztosítási Pénztár) szerződéses kapcsolatban álló egészségügyi szolgáltatókhoz fordul, akinek a Kártya / Kártyahelyettesítő Nyomtatvány alapján úgy kell ellátnia a külföldi biztosítottat, mintha magyar biztosított lenne.
A fenti igazolások valamelyikével ellátásra jelentkező személyek a tervezett magyarországi tartózkodásukra való tekintettel orvosilag szükségessé váló szolgáltatásokban részesülhetnek a magyar biztosítottaknak megfelelő feltételekkel. Az orvosi szükségesség fennállásáról elsődlegesen - a körülmények mérlegelésével - a kezelőorvos dönt. Orvosilag szükségesnek azonban nem csak az azonnal nyújtandó szolgáltatások minősülhetnek. Amennyiben az igényelt ellátást - a beteg állapotára való tekintettel - nem feltétlenül szükséges rövid időn belül nyújtani, a szolgáltatónak figyelembe kell vennie, hogy az illető személy milyen hosszú időt kíván Magyarországon tölteni.
Az Európai Egészségbiztosítási Kártya nem használható fel akkor, ha a biztosított valamilyen egészségügyi szolgáltatás igénybe vételének céljából utazott a másik tagállamba.
Teljes ellátás
E 112 -> MEGHATÁROZOTT VAGY TELJES KÖRŰ ELLÁTÁS
Az E 112 jelű nyomtatvánnyal egészségügyi szolgáltatásra jelentkező személy (amennyiben meg van jelölve) a nyomtatványon megjelölt szolgáltató, illetve ellátás esetében ugyanolyan feltételek mellett jogosult az igénybevételre, mint a magyar biztosítottak. Amennyiben a nyomtatványon sem szolgáltató, sem konkrét ellátás nincs megjelölve, az érvényességi időn belül bármilyen egészségbiztosítási szolgáltatás nyújtható a jogosult részére.
Finanszírozás:
1. A szolgáltató teendője a formanyomtatványokkal/kártyával kapcsolatban
A szolgáltatónak a formanyomtatványt/kártyát az ellátásra jelentkező biztosítottól el kell vennie. Kizárólag szabályosan kitöltött a külföldi biztosító nevével, címével, pecsétjével, aláírásával, valamint érvényességi idővel ellátott nyomtatvány fogadható el. A kártya és a nyomtatványok annak az országnak a nyelvén kerülnek kitöltésre, amelyik országban kiállítják azt a biztosított részére.
A formanyomtatványt az irattározás szabályai szerint kell megőrizni.
A kártyáról célszerű fénymásolatot készíteni annak utólagos igazolására, hogy az ellátás igénybevétele valóban jogosan a kártya alapján történt.
A jogosultság igazolása utólag is elfogadható.
2. Formanyomtatvány nélkül ellátott EGT állampolgárok
Az EGT állampolgárok, akik nem rendelkeznek a fenti igazolások valamelyikével, és az igazolás bemutatását az ellátás befejezését követő 15 napon belül nem pótolják, díjat kötelesek fizetni, melyet a szolgáltató saját hatáskörében állapít meg. A szolgáltató a díjról számlát bocsát ki, melynek összegét a beteg köteles megfizetni.
A szolgáltató az ilyen ellátást 4-es térítési kategóriában „egyéb, magyar biztosítással nem rendelkező vagy más hatályos rendelkezés alapján a társadalombiztosítás terhére el nem számolható ellátást igénybevevő személyek térítésköteles ellátása” köteles lejelenteni.
3. Teljesítmény-elszámolás
A többször módosított 43/1999. (III.3.) Korm. rendeletben foglaltak szerint különös tekintettel annak 21.sz. mellékletére (E-adatlap) a szolgáltató kötelessége - és finanszírozásának feltétele - az ellátás nyújtását követően az eset jelentése az OEP felé E térítési kategóriában „elszámoláson alapuló nemzetközi szerződés alapján történő ellátás, Közösségi szabály alapján történő ellátás”.
Az E adatlap rekordképbeli rögzítése kizárólag a Rendeletek hatálya alá tartozó külföldiek (EGT állampolgárok) ellátásának finanszírozási céllal történő jelentéséhez szükségesek. (Az E adatlapot az elektronikus teljesítmény-jelentésen kívül nem kell az OEP részére megküldeni.)
4. Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz ellátásra és gyógyfürdő szolgáltatásra
Az EGT és Svájc területén lakó biztosítottaknak az Európai Egészségbiztosítási Kártya, az azt helyettesítő nyomtatvány, illetve az E 112 jelű nyomtatvány felhasználásával lehetőségük van orvosi vény alapján társadalombiztosítási támogatásban részesülő gyógyszer, gyógyászati segédeszköz ellátásra (továbbá E 112 jelű nyomtatvány esetén gyógyfürdő szolgáltatásra) a formanyomtatvány szerinti orvosi ellátáshoz kapcsolódóan.
A vényt
• gyógyszer esetén a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerekről és a támogatás összegéről szóló 1/2003. (I. 21.) ESzCsM rendelet 1. §,
• gyógyászati segédeszköz esetén a társadalombiztosítási támogatással rendelhető, illetve kölcsönözhető gyógyászati segédeszközökről, a támogatás összegéről és mértékéről, valamint a rendelés, forgalmazás, kölcsönzés és javítás szakmai követelményeiről szóló 19/2003. (IV. 29.) ESzCsM rendelet 7. §-ában előírtaknak megfelelően kell kitölteni.
A valamely EGT tagállamban vagy Svájcban biztosított személy esetén a vény kitöltésénél alapvetően úgy kell eljárni, mint a magyar biztosítottak esetén, azzal a különbséggel, hogy
- TAJ helyett a beteg külföldi biztosítási azonosító számát kell feltüntetni, továbbá meg kell adni
- a biztosítás szerinti ország kódját, illetve
- az ellátás alapjául szolgáló igazolás (formanyomtatvány vagy az Európai Egészségbiztosítási Kártya) betűjelét.
KERESŐKÉPTELENSÉG
Amennyiben az ellátott beteg igényli a Magyarországon bekövetkezett keresőképtelenségének igazolását, a keresőképtelenség igazolására jogosult magyar szolgáltatóknak a magyar biztosítottak részére kiadandó igazolást kell kitöltenie és átadnia a beteg részére. Az ellátott személy az igazolásokat a tartózkodási hely szerint illetékes megyei egészségbiztosítási pénztárhoz (MEP) nyújtja be.
Forrás: OEP |